温阳通脉针法治疗寒湿阻络型颈椎病的临床观察
摘要
温阳通脉针疗法是根据生物力学理论，集中医针刺疗法和西医手术疗法的优点，利用温阳通脉针兼有针灸针及手术刀作用的独特的综合作用，既加强了针灸针的针刺感应效果，又避免了手术刀较大的创伤性，对于某些慢性损伤性疼痛疾病，尤其是软组织粘连、瘢痕引起的疼痛性病症的治疗有着独到之处。这是一种新型的中西医结合疗法，以该疗法治疗寒湿阻络型颈椎病及其周围软组织损伤性疾病有着较好的疗效。
关键词：温阳通脉针法 治疗寒湿阻络型颈椎病 临床观察
Abstract
Wenyang Tongmai Acupuncture Therapy is based on biomechanics theory, focusing on the merits of traditional Chinese and Western surgical therapies. By using Wenyang Tongmai Acupuncture, which has both the function of acupuncture needle and scalpel, it not only strengthens the inductive effect of acupuncture needle, but also avoids the greater trauma of scalpel. For some chronic traumatic pain diseases, especially soft tissue adhesion and scar. The treatment of painful venereal diseases has its own characteristics. This is a new combination of traditional Chinese and Western medicine therapy, which has a good effect in treating cervical spondylosis of cold-dampness obstruction collateral type and soft tissue injury around it.
Key words: Clinical observation of Wenyang Tongmai Acupuncture in treating cervical spondylosis of cold-dampness obstruction collateral type
绪论
随着电脑等办公的普及化，长时间的伏案工作已使颈椎病成为目前临床的常见病和高发病，并呈明显的年轻化趋势［1］。而神经根型颈椎病是颈椎病的最常见临床类型，约占各型颈椎病的50%～60%［2］。因本病的高发病率，对其治疗也已成为临床研究热点，但目前无突破性进展。
神经根型颈椎病临床主要表现为颈痛伴上肢放射痛或麻感，颈后伸时加重，受压神经根皮肤节段分布区感觉减弱，可出现腱反射异常，肌力减退，颈活动受限，臂丛牵拉试验、压头试验阳性。颈椎X线显示椎体增生，钩椎关节增生明显，椎间隙变窄，椎间孔变小，CT可见椎体后赘生物及神经根管变窄。
目前，许多研究者认为，颈椎病是由于各种原因导致颈椎间盘变性或突出，颈椎间隙变窄，关节囊松驰，内平衡失调，或进行性骨赘形成等原因而挤压临近的颈部脊神经根、脊髓、椎动脉、椎旁交感神经，从而引起各种不同临床症状的综合征。电脑、空调等的使用，长时间的伏案工作方式，使颈部肌肉劳损、痉挛，久之使颈部肌肉肌力减弱，颈椎平衡破坏，导致颈椎的生理弧度改变、颈椎节段不稳，而使颈椎正常的应力与应变分布发生改变，导致骨质增生，促使神经根型颈椎病的发生。神经根型颈椎病反复发作会导致患者注意力下降、情绪低落、易疲劳，甚至失眠，严重影响患者的生活质量及工作效率。
对于神经根型颈椎病的发病，目前主要有两种学说，即神经压迫学说和炎性刺激学说。神经压迫学说认为慢性劳损、感受风寒、急性扭闪致伤等，使颈椎轻度移位对神经根直接刺激、压迫或牵拉而出现临床症状（痛、麻、胀）。但有国外学者研究发现, 机械压迫引起神经根和背根神经节的主要病理改变是神经内水肿和缺血［3-4］,神经受压迫只会出现麻胀并不会引起疼痛［5］；而炎性学说则认为本病是由于颈椎周围软组织（颈肌、筋膜等）紧张、代偿性的骨质增生、颈椎间盘退变等导致的炎性变，脊神经根受到炎性刺激而出现的上肢感觉、运动功能障碍［5］，主要出现典型的根性疼痛。有证据显示，退变的椎间盘漏逸出的髓核物质可导致化学性神经根炎，发现在神经外膜和内膜处以及神经囊膜处有大量载有组织胺的肥大细胞出现，神经根和窦椎神经中渗出大量炎性的蛋白［6］。炎症时组织胺大量释出，引起神经局部缺血和电解质紊乱，刺激神经根和窦椎神经，引起神经支配区的疼痛［7］。这一学说虽很好解释了疼痛的成因，但不能圆满解释临床麻胀症状以及颈椎关节的整复对麻胀及疼痛症状改善的有效性。
非手术治疗是目前神经根型颈椎病的治疗最常用的方法，常用的有针灸、推拿、颈椎牵引、运动疗法等几大类，治疗效应主要体现在改善颈椎的生理力学结构，松解颈部肌肉、韧带、筋膜，缓解患者的颈部胀痛、上臂及手指麻木症状及其它并发症。临床结果表明，上述的针灸、推拿、颈椎牵引疗法是目前治疗神经根型颈椎病使用较普遍也具有一定疗效的方法，但仍存在着起效相对缓慢、近期缓解症状有效但易复发等问题和困难，患者方尚不满意。究其原因，神经根型颈椎病的成因复杂，诱发和加重因素众多，其关键的病理环节涉及解剖、生物力学、组织代谢、神经血管生理、致痛途径等，目前尚难完全明了，故对其治疗也只是从某一角度、某一方面对症处理，疗效上的突破遇到困难。
经过十余年多种疗法的比较观察和分析研究，特别是结合颈椎局部解剖生理特点的探索，我们认为神经根型颈椎病是由于慢性劳损、感受风寒、急慢性扭闪致伤、颈椎间盘退变等，引起颈椎的力学结构改变，导致颈椎代偿性的骨质增生、颈肌及颈项筋膜痉挛、颈椎周围软组织炎性变，出现对颈神经根压迫或牵拉，或炎性刺激、从而出现痛、麻、胀等临床症状。其关键病理环节一是“卡”：颈椎骨性增生、椎间盘突出、颈项部软组织的紧张、痉挛，对颈神经根的“卡压”，产生麻、胀；二是“炎”：颈椎周围软组织（肌肉、筋膜、韧带）紧张或痉挛，局部组织代谢异常，组织炎性变产生的炎性因子刺激局部神经、血管，导致疼痛的发生。同时“卡压”相互影响，形成恶性循环，这就是本病难治的症结。所以，能同时解除“卡压”和“炎性变”的病理关键环节的治疗方法值得探索。
颈椎牵引的着眼点在于通过牵大椎间隙，扩大椎间孔，解除对神经根的刺激、压迫；牵开挛缩的关节囊和韧带；恢复颈椎生物力学平衡（恢复或改善颈曲），进而解除肌肉痉挛，缓解疼痛，目前已成为治疗神经根型颈椎病常用的方法。但临床反馈有人认为［8］牵引不能完全恢复颈椎生物力学平衡，反复多次牵引可致颈椎力线变直，同时远期疗效不尽满意。温针灸疗法同时具有针刺与温热刺激的双重作用，具有加强局部血液循环，降低神经兴奋性，具有镇痛作用［9］。同时温针灸的“温经散寒通络”可以松解颈部软组织，改善局部微循环，减轻神经根的充血、水肿，促进致炎物质的转换、分解、排泄，利于消除神经根无菌性炎症。所以温针灸已成为针灸科治疗神经根型颈椎病的常用方法，但临床使用中也发现部分患者畏惧灸火，且维持单一体位治疗易出现颈部疲劳等缺陷［10］。
综合颈椎牵引与温针灸疗法的优缺点，并结合颈椎解剖学结构特点和神经根型颈椎病关键病理分析，我们提出一种在颈肩同步牵引状态下结合温针灸的治疗方法，该方法的基于这一设计思路：颈肩同步牵引，使颈椎间隙增宽，椎间孔扩大，解除对神经根的刺激、压迫，同时有利于针灸针尖能顺利到达神经根附近的软组织；在神经根附近毫针与艾灸温热的双重作用，更有利于消除神经根局部炎症、水肿，解除肌肉痉挛，达到止痛及解除麻木等症状。本项目基于这一设想进行，开展临床疗效评价及操作规范化研究，以期在神经根型颈椎病的疗法创新及疗效的提高上有所突破，形成该疗法的规范文本并加以推广应用。
????一、温阳通脉针治疗机理
?? 颈椎间盘的退变是引起寒湿阻络型颈椎病的根本原因，是内在因素，既有动力学异常，也有器质性改变，是一个与年龄老化相关的自然退变过程，而生物力学的失衡加速这一变化，使退变更加严重。颈椎在急性损伤、慢性劳损、畸形及咽部炎症等多种因素作用下，造成颈部肌肉、韧带、筋膜功能减弱，动力失衡，导致动力平衡的破坏，进一步破坏静力平衡，形成恶性循环，造成整个颈椎生物力学平衡的破坏。
??在颈椎间盘的退变过程中，颈椎的肌肉、韧带组织的积累性损伤导致肌肉纤维及韧带轻微、少量撕裂、断裂和出血，在不断的损伤和修复过程中，肌肉和韧带、肌肉、肌肉之间或肌肉、韧带之间发生粘连结疤，造成微循环障碍并影响运动功能，而出现一系列症状。
??温阳通脉针疗法主要对其发病外因——颈椎生物力学的失衡进行调整和治疗。利用温阳通脉针特殊的结构设计和治疗手法，剥离、疏通肌肉、韧带、筋膜间的各种粘连，使肌肉、韧带、筋膜得以松解、修复，解除或减轻活动受限症状，恢复颈椎的动力平衡，阻止、减缓颈椎间盘的退变。总之，温阳通脉针应用于寒湿阻络型颈椎病，主要是针对脊柱的软组织损伤，针对由于寒湿阻络型颈椎病的发生，导致的外源性动力的失衡。
??? 研究证实通过温阳通脉针的剥离和疏通作用，一方面使局部血循环得以改善，或重新恢复，降低局部致痛物质的含量，另一方面由于温阳通脉针刺激穴位产生的刺激量比针灸针大，体内生成的抗痛物质增加明显，疏通经络作出强，提高局部组织的氧分压，可以使机体在新的基础上达到新的静态和动态平衡。
??? 具体地讲，其治疗机理无非是以下两个方面的效应：
?（一）剥离粘连组织
??软组织损伤后，所产生的粘连、疤痕使肌肉、韧带、筋膜、腱鞘、滑囊的位置和运动时的方向发生改变。运动功能受损，破坏了颈椎的力学平衡，引起疼痛。温阳通脉针疗法利用温阳通脉针的“刀”的作用，剥离粘连组织，松解颈椎周围肌肉的痉挛，减压疏通滑囊的闭锁，切碎瘢痕硬结，改善、恢复局部的血供，降低局部致痛物质，提高局部氧分压，消除炎症。通过上述作用，使颈椎周围软组织的功能得以逐渐恢复或改善，逐渐改善或恢复颈椎的外源性动力平衡，起到保护颈椎功能活动的作用。
??? （二）针刺的作用
??温阳通脉针是刀，也是针。温阳通脉针的应用，可以像针刺针一样，选取各种疾病的治疗穴位，让温阳通脉针的刀口线的方向和经络循行方向以致，按照温阳通脉针的进针方法，避开神经、血管，达到适当深度，当得气时，可按温阳通脉针施术方法纵横剥离几下，即可出针。温阳通脉针的针刺作用，因针感较强，剥离后的针刺效应保持时间长，运针时间短，省时，疏通经气的作用明显增强，为针灸学开辟了一个新的领域。
??? 二、温阳通脉针在寒湿阻络型颈椎病方面的适应症、禁忌症和注意事项
??? （一）适应症
?? 本疗法适用于一切颈椎及附近软组织(如颈部肌腱、筋膜、韧带及关节囊等) 的急、慢性损伤造成的病理改变，尤其不仅适宜于颈型寒湿阻络型颈椎病的治疗，临床上亦多用于神经根型寒湿阻络型颈椎病、椎动脉型寒湿阻络型颈椎病和脊髓型寒湿阻络型颈椎病的早期治疗。该疗法可以做为寒湿阻络型颈椎病治疗重要的辅助疗法。
??? 1．软组织粘连、疤痕而引起的顽固性痛点 凡外伤性或病理性（如痈疽切开排脓及其它手术后，以及风湿等）损伤所引起的软组织粘连，以及由此而产生的顽固性痛点。这些痛点往往会触摸到条索状及结节状物，有的由于在深部，难于触及到，但这一痛点是顽固性的，用药物或其它物理疗法难于治愈的。
??? 这里要注意的是，有些外伤性损伤往往不被人们所注意，如颈椎被某些重物碰撞、击打后，虽当时有些不适，但很快就消失，并长时间不发生。但有时这些外伤亦可能会引起软组织粘连。
??? 利用温阳通脉针可以剥离粘连，缓解疼痛，解除功能障碍。但温阳通脉针只适宜于粘连面积较小的粘连，面积大者，疗效较差。
??? 2．骨化性肌炎 颈椎周围肌肉、韧带钙化（如项韧带钙化）所引起的疼痛或功能障碍，可应用温阳通脉针将钙化块切碎，促使其逐渐吸收，缓解疼痛并逐渐恢复周围软组织功能活动。
??? 3．颈椎退行性病变的“阿是穴” 颈椎退行性病变，往往在颈椎周围存在一个或一些敏感点──某些穴位或“阿是穴”，利用温阳通脉针“针”的作用，在这些敏感点的腧穴或阿是穴进针，以“得气”为度，有时可起到立竿见影的良效。
??? 温阳通脉针的一般适应症较广。在脊柱以外的其它部位还可应用于某些骨刺、骨性无菌性坏死，某些骨干骨折的愈合畸型等。以上我们只讨论的是寒湿阻络型颈椎病范围内的适应症，但应提起注意的是，温阳通脉针的适应症不能滥用，如颈椎的骨质增生（骨刺）不能应用温阳通脉针铲削。这是因为：①颈椎的骨刺是颈椎压应力过高引起的。这是颈椎力学平衡的一种代偿功能的体现。铲削颈椎的骨刺就等于破坏了颈椎的代偿平衡。不仅不能起到治疗作用，反而会引起颈椎进一步的病变。②危险性。颈椎的增生所引起的局部或上下肢的疼痛和功能障碍，是因为颈椎的增生（骨刺）压迫神经根或传出神经所引起的。在闭合的、无视野的手术中，铲削骨刺，极易损伤神经根或传出神经而造成更严重的后果。
??? （二）禁忌症
??? 1．一般禁忌症
??? （1）其它全身性疾病的急性期，伴有血象异常或发热者。
??? （2）严重的内脏疾病或某些疾病，如高血压病、晚期肿瘤患者。
??? （3）有出血倾向及凝血功能障碍者，如血友病等。
??? （4）施术部位有感染、脓肿和肌坏死者。
??? （5）施术部位有重要神经、血管和脏器而难以避开者。
??? （6）年老体弱和高血压患者要慎用。
??? （7）惧针而晕针者。
??? （8）糖尿病患者血糖未控制者。
??? 2．寒湿阻络型颈椎病治疗的禁忌证：
??? （1）颈部结核、肿瘤所造成的颈部症状。
??? （2）表现于颈部的风湿、类风湿性疾病的急性期。
??? （三）注意事项
??? 1．温阳通脉针治疗是准手术，属侵入性治疗，且颈部生理位置重要，血管、神经也极为丰富。因此，颈部温阳通脉针操作危险性较大，病人的反应也较强。施术者应熟悉颈部解剖及各种刀法的实施要领，明确病变部位及层次，对患者病情及全身情况有正确的估计，操作要熟练，掌握好进针剥离的深度和层次，不可过多广泛的剥离。治疗时要密切观察病人的反应，并做好意外情况的抢救准备。
??? 2．要求严格的无菌操作。由于颈部生理位置重要，温阳通脉针治疗的部位有时较深或邻近关节，加之有的治疗常辅以激素封闭，容易发生感染，一旦感染后果将很严重。临床曾有关于温阳通脉针消毒不严或操作失当导致施术部位深部脓肿的报道。因此，除严格无菌操作外，要控制激素的使用剂量，治疗后要注意多观察，一旦出现感染迹象及早处理。
??? 3．要求诊断明确、正确掌握适应证。适宜以温阳通脉针疗法做辅助治疗，就不要做主要治疗。另外，对急性期患者治疗效果欠佳，对慢性损伤性患者的治疗次数也不宜太多太频，二次间隔时间至少一周至二周以上。
??? 4．操作手法要轻柔、快捷、准确。不要用力过猛或强力旋转针体，以免进针过深或刀针断折体内。术前应仔细检查刀体质量，定期更换。
??? 三、温阳通脉针的操作方法
??? （一）温阳通脉针的进针一般规程
??? 1. 定点 即选择进针点。选择的依据是既要使温阳通脉针准确进入其手术部位，又要不伤害正常组织，尤其是重要脏器、神经和血管。这就要求：一是要确定病变部位及层次；二是要熟悉周围组织的解剖关系。选点后可用龙胆紫等作一标记。
??? 2. 定向 使刀口线与大血管、神经及肌纤维走向平行。若肌纤维走向与神经、血管走向不一致，则优先考虑刀口线要与神经、血管走向一致，以避免对神经、血管的损伤。此外，还要考虑针刺的方向和内脏间的解剖关系，要有一个立体解剖概念，避免损伤脏器。
??? 3 .加压分离 即医生用刺手（执温阳通脉针的手）捏住刀柄后，使刀口在皮肤上稍加压力，形成凹陷而不刺破皮肤。目的是使皮下的神经、血管被压力分离于刀口线两侧，避免对神经、血管的损伤。
??? 4. 刺入 在上述步骤完成的基础上，使刀口快速刺入皮肤，以减少进皮肤时引起的疼痛，进皮后根据病变的需要，使刀口到位并运用温阳通脉针的不同的手术方法。
??? 温阳通脉针进入皮肤后，还有一个到达治疗部位的过程，尤其是在解剖结构复杂或重要脏器所在的部位，如颈部、坐骨大孔等，进一步的刺入到位，手法应缓慢，必要时，进行“试探性”进针，一方面通过神经、血管的自身保护作用，躲开温阳通脉针，另一方面，在进针过程中若出现剧痛、麻木，说明可能触及较大的神经或血管，此时应迅速停止进针，并向相反方向撤回到一定位置，调整号温阳通脉针的角度后再进针。当然在层次少，结构简单的进针处，快速一步到位，可减少进针时的疼痛。但寒湿阻络型颈椎病的治疗应慎重。
??? （二）温阳通脉针基本手法
??? 行针手法：行针手法，亦称针法。一般分为基本手法、辅助手法及经过变化，定量组合后的补泻手法。这里结合温阳通脉针，综合叙述其针法。
??? 1) 提插法：将温阳通脉针刺入腧穴的一定深度后，用刺手一上一下地纵向进退的操作方法。此法在运用时，因提插的幅度、用力的轻重而有补泻之别。
??? 2) 纵运法：是指用温阳通脉针沿着经络走向运行温阳通脉针的方法。
??? 3) 横运法：在温阳通脉针提插时，与经络走行方法垂直运行温阳通脉针数次，这是一种加强刺激的手法。属泻法。有疏通经络，理气活血的作用。结合刀法，还有剥离软组织粘连的作用。
??? 4) 留针法：和针灸针留针一样，在行刀后，或刺入腧穴后，将温阳通脉针留在穴内片刻不动，加强得气或加强针感的持续作用，便于继续施术。
??? 5) 出针法：温阳通脉针出针时，由于针孔较毫针大，需要立即上无菌纱布并固定，以防出血和感染。
??? 刀法运用 刀的手法又可分为基本刀法和组合刀法。
??? (1) 纵行剥离法：适用于粘连、疤痕发生在肌腱附着处周围的病变。 刀口线与肌纤维走向平行进皮，刀口达骨面时与肌纤维走向纵行疏剥。若附着部位较宽，可分几条线纵行剥离，不可横行剥离，以免将肌腱附着点橇起。
??? (2) 横行剥离法：适用于粘连发生在肌纤维非附着部的病变。 刀口线与肌纤维走向平行进皮。刀口达骨面时与肌纤维走向垂直铲削，将粘连的肌肉或韧带从骨面上铲起，感觉刀下松动时出刀。
??? (3) 通透剥离法：适用于范围较大、病变组织较厚的粘连、瘢痕。在病变范围内取数点进刀，进刀点选在肌间隙或其它软组织间隙处，达骨面时将软组织从骨面上铲起，并将病变处的粘连、疤痕切透疏通。
??? (4) 切开(碎)疏通法：适用于瘢痕、粘连发生在软组织之间，范围较小，但病变坚硬或钙化、骨化的部位，刀口线索与肌纤维走向平行进皮，温阳通脉针达病变处将其切开疏通或切碎，以便逐渐吸收。
??? (5) 纤维切割法：适用于肌纤维紧张或挛缩引起的病变。刀口线与肌纤维走向垂直进皮，切断少量紧张或挛缩的肌纤维。主用于四肢、腰背较大的肌腹。应用时注意切断肌纤维的数量一般不超过其所在肌肉的1/3。
??? (6) 疤痕刮除法：适用于发生在腱鞘壁或肌肉附着点处的疤痕的治疗。刀口线与腱鞘或肌纤维走向平行进皮，沿其纵轴切口数刀，反复疏通至刀下有柔韧感，再将其从附着点处刮除。
??? 温阳通脉针并用 根据病变的不同，临床上除单用针法或刀法治疗外，有时温阳通脉针并用。
?
?四、临床观察
??? 温阳通脉针在行刀法时，是否应与阻滞麻醉（局麻）相伍用，一直是个有争议的问题。
??? 温阳通脉针是一种闭合性手术，与麻醉相伍用是一种习惯认识。临床上温阳通脉针治疗是否应与麻醉相伍用，应根据疾病的情况，手法的方式等具体掌握。
??? 一般地讲，骨病治疗方法中，如铲削磨平法、皮质穿透法治疗骨无菌性坏死及骨痂凿开法治疗骨干骨折畸型愈合时，均需与阻滞麻醉相伍用，这样做，可以减少患者痛苦，保障手术的顺利完成。温阳通脉针治疗软组织疾病时，一般无需与阻滞麻醉相伍用，这是因为：
??? 1．在软组织部位进针时，要靠“针感”来判断温阳通脉针碰到的是何种阻滞结构，如肌肉、血管、神经、韧带、还是阻滞间隙。患者有时会有酸、麻、胀、重的感觉，这时一种针刺“得气”的感觉，也是卡可以耐受的正常感觉。如果有剧痛或触电样感觉，这时一种异常感觉，就应停止进针，稍退针，并调整温阳通脉针进入的方向。不用麻醉方法可以利用患者的感觉保证进针的安全。
??? 2．温阳通脉针在实行刀法治疗软组织损伤时，只要熟悉解剖，刀法熟练，施术30秒到1 分钟左右即可结束手术，刺激时间较短，患者一般无明显痛苦，多可耐受。
??? 温阳通脉针术后，尤其是某些较大的软组织粘连、疤痕在松解、切碎后，使用一定量的麻醉止痛药物，一方面截断疼痛的恶性循环，降低局部致痛因子的浓度，另一方面可以缓解术后局部软组织的紧张痉挛状态，改善局部血液循环，有利于局部软组织功能的恢复。
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